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糖尿病风湿病科简介

      张家港中医医院糖尿病风湿病科成立于2005年,下设内分泌科和风湿免疫科。现有核定床位数40余张,年收治患者2000余人,年门急诊量近4万人次,现有副主任医师4人,主治医师8人,住院医师6人,其中硕士4人。科室多位青年骨干在北京协和医院、上海瑞金医院、南京鼓楼医院、a北京广安门医院及苏大附一院等进行进修学习。该科擅长运用中西医结合诊治糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松、痛风、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、骨关节炎等常见病及疑难病。科主任张达方为苏州市中西医结合风湿病专业委员会委员,副主任李红为张家港市糖尿病专业委员会副主任委员。                    

                                              科室特色
一、中医特色鲜明
    针对近年来痛风的高发趋势,该科潜心研制出清浊配方颗粒、痛风膏等中药制剂,并配合梅花针叩刺放血疗法等中医特色疗法,在痛风的治疗上有了新的突破,在我市和周边形成了较好的影响。对糖尿病,亦针对性地研制出消渴汤配方颗粒,在改善患者的口干等症状、更好地控制血糖方面取得了很好的疗效。2014年结合该科以慢性病为主的特点,运用“冬病夏治”特色治疗,治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎以及以受凉引起的关节痛,受到患者热捧。
二、技术领先
      该科拥有先进的胰岛素泵、实时动态血糖监测仪,运用3C(胰岛素泵+实时动态血糖监测)疗法治疗糖尿病,填补了张家港市空白。为了更好地诊治风湿免疫性疾病,该科还引进了先进的抗核抗体、ENA系列等全套风湿免疫的实验室检测,从而为疾病的诊治保驾护航。
三、优质的服务
      为了更好地提高糖尿病的诊治水平,进一步攻克糖尿病足和糖尿病三大慢性并发症难关,该科成立了糖尿病中心。除在院内举办健康讲座、编印宣传手册、指导正确锻炼外,该科的糖尿病小组还定期走进企业、社区,为更多的糖尿病患者进行饮食及运动的指导,积极倡导健康的生活习惯。
      依托与上海龙华医院、苏大附一院等的合作,该科在技术、疑难杂症的诊治研究等方面得到了显著的提升。上海龙华医院风湿免疫病专家顾军花教授也定期来该科门诊坐诊,让港城市民不需舟车劳顿,就可得到上海专家的诊治。
      在未来,张家港市中医医院糖尿病风湿病科全体医务人员将以更精湛的医术、良好的医德、优质的服务、优美的环境,竭诚为广大患者提供满意、放心的医疗服务。     

 
老年人的饮食保健要点
 
  一、食物宜多样忌偏食,最好每天每人吃10种以上食物。
  二、以五谷为主,多吃新鲜绿叶蔬菜及水果、豆类及其制品;可适量吃一些瘦肉、牛羊肉、鸡鸭肉、鱼肉、牛奶等含蛋白质较丰富食品,少吃动物内脏、皮下脂肪多的食物。
  三、宜少食多餐、忌食得过饱 ,对于消化吸收功能不好的老年人,可在三餐之外适当加餐。
  四、老年人吃的食物要做得软、熟、烂、碎、易嚼、易咽、易消化,不要吃硬的、难消化的食物。
  五、老年人每天食盐量不能超过6克。
  六、老年人进食时饭菜应保持温热,即使在炎热季节也应少食过凉的食品,如冷饮等,因为过凉的食物易损伤人体阳气,从而危害身体健康 。
  七、食物要新鲜、不宜存放时间过长 ,隔天的剩饭剩菜最好不要吃。
  八、老年人要适量饮水,每天每人应饮水1500毫升以上。如果无禁忌,少量饮酒对老年人有好处。但不提倡饮酒预防冠心病。
  九、老年人适量饮茶有益健康,但不要喝浓茶。同时,应戒烟。
  十、适当进食一些蘑菇、木耳、海带、紫菜等,对于防止动脉硬化,减少脑血管意外有一定作用;应用人参、黄芪、桂圆、山药等有肯定抗衰老作用药物,与食物制成药膳食用。猪血营养价值丰富,还含有人体所需的大量微量元素,如铁、锌、钙等,老年人经常吃有益健康。
 
痛风患者的科学食谱——三个“吃”
 

  一、随便吃 (低嘌呤食品)
  1.主食类:大米、小米、玉米、糯米、大麦、小麦、燕麦、荞麦、麦片、面条、馒头、蛋糕、面包、饼干、淀粉、高梁、通心粉、马铃薯、山芋、冬粉等。
  2.奶类:鲜奶、炼乳、奶酪、麦乳精、奶粉、冰淇淋等。肉与蛋类:鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、猪血、鸡鸭血等。
   3.蔬菜类:白菜、卷心菜、莴笋、苋菜、雪里蕻、芹菜、芥菜叶、南瓜、胡瓜、韭菜、韭黄、番茄、茄子、黄瓜、冬瓜、苦瓜、丝瓜、萝卜、甘蓝、葫芦、木耳、泡菜等。
  4.水果类:苹果、香蕉、枣、梨、芒果、橘子、橙、柠檬、葡萄、石榴、桃、琵琶、菠萝、桃、李子、西瓜、木瓜、龙眼等。
  5.饮料:苏打水、矿泉水、果汁等。
  6.其他:可可、果冻、巧克力、果酱、酱油、蜂蜜、瓜 子、核桃、植物油、榛子、黄油、奶油,薏苡仁、糖。

  二、控制吃(中嘌呤食品)
1.豆制品:豆腐(干)、豆奶、豆浆、绿豆、红豆、蚕豆、豆芽。
2.肉类:鸡肉、火鸡、鸭肉、鹅肉、鸽肉、鹌鹑、猪肉、牛肉、羊肉、狗肉、鹿肉、兔肉。
3.水产类:草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鳗鱼、鳝鱼、鲍鱼、香螺。
4.菜类:菠菜、冬笋、豆角、青豆、菜豆、豇豆、豌豆、海带、蘑菇、金针菇、银耳、菜花、大蒜、油菜、茼蒿
5.其他:花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁、枸杞。

  三、不要吃(高嘌呤食品)
1.豆及蔬菜:黄豆、扁豆、紫菜、香菇、麦芽、豆苗。
2.肉类:动物肝脏、肠、心、肚与胃、肺、脑,猪肾、牛肾、肉脯、浓肉汁。
3.水产类:沙丁鱼、凤尾鱼、青鱼、鲢鱼、乌鱼、鲨鱼、带鱼、吻仔鱼、海鳗、鲳鱼、扁鱼干、鱼皮、鱼卵、蛤蜊、牡蛎、蚝、淡菜、干贝、虾类、海参。
4.其他:酵母粉、各种酒类(尤其是啤酒)。

 
甲亢小常识
 

  甲亢是甲状腺功能亢进的简称,是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多而导致的一组常见内分泌疾病。主要临床表现为多食、消瘦、怕热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群,神经和血管兴奋增强,以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、颈部血管杂音等,严重的可出现甲亢危相、昏迷甚至危及生命。

  甲亢是一种常见病、多发病,按病因分为原发性甲亢(突眼性甲状腺肿)、继发性甲亢和高功能腺瘤。其中,以原发性甲亢最为常见,这是一种自体免疫性疾病,继发性甲亢较少见,由结节性甲状腺肿转变而来。甲状腺功能亢进症是一种较难治愈的疑难杂症,虽然不是顽症,但由于甲状腺激素分泌过量,而使人体长期处于亢奋状态,会导致心动过速、心律失常等。

  还有,要特别当心甲亢危象,那是甲亢症状突然加重达到危及生命的一种状态,主要表现为高热、大汗、极度心动过速、呕吐、腹泻、烦躁不安,重者昏迷,如不及时抢救,可导致死亡。

  甲亢特别钟情于“女性”,白领和更年期女性特别容易患甲亢。目前我国女性人群患病率达2%,而且还有逐年增高的趋势。

 
系统性红斑狼疮患者的生活指导
 

  一、患者要正确认识疾病,消除恐惧心理,保持心情愉快,积极配合治疗。
  二、坚持规律用药,遵从医嘱,定期随诊。为避免药物不良反应,用药过程中应定期检查血尿常规和肝、肾功能。
  三、平时要避免日晒和紫外线的照射,外出要使用防紫外线用品。
  四、避免过度疲劳,合理安排好工作和休息。育龄妇女患者只有在病情得到控制或缓解后,才可以在医生的指导下计划生育,要避免服用含有雌激素的药物和避孕药。
  五、在寒冷季节应注意保暖,冬天外出要戴好帽子,必要时带口罩,尽量减少感冒等感染性疾病。
  六、日常饮食以优质蛋白、低脂、低糖、低盐为宜,注意补充钙质。不食用或少食用无花果、紫云英、油菜、黄泥螺、磨菇、香菇等。
  七、要到正规医院的风湿病专科就诊,千万不可相信江湖游医的“祖传秘方、偏方”,以免耽误病情。

 
糖尿病并发症的中医治疗
 
  糖尿病心脏自主神经病变作为常见的糖尿病慢性并发症,严重影响糖尿病患者的生活质量,其发生猝死、无痛性心肌梗死及心律失常的几率显著增加。西医治疗主要是降糖、营养神经和改善微循环等综合治疗,但往往疗效不尽人意。中医认为,糖尿病自主神经病变在其相对漫长的病变过程中,病理演变的规律与糖尿病大体一致,具体表现为:始则阴虚热盛,继则气阴两虚,终则阴阳两虚。气虚可以导致消渴,阴虚也可以导致消渴,而气虚和阴虚往往相互转化,共同加重,最终导致气阴两虚。气为血帅,血为气母,气虚推动无力,血液运行不畅,缓慢涩滞,而成瘀血。阴虚火旺,煎熬津液,津亏液少则血液不畅亦可成瘀。瘀血形成之后又可阻滞气机,使津液失于敷布,以致加重糖尿病病情而出现多种自主神经并发症的症状和体征。具体而言,糖尿病自主神经病变在中医学中分属于多个病证,如便秘、泄泻、心悸、阳痿、汗证、癃闭、失眠、呕吐等。由于这些病证是继发于糖尿病之后,故有其特殊性及规律性。从病机上看.升降失调、开合失司是该病的核心病机。气机升降失调是指气的升降出入运转失常,由于阴虚燥热、痰湿内阻、肝失疏泄、脾胃虚弱等因素导致气的运行不畅或升降出入运动失去协调,而出现气机逆乱、气机郁滞、气机下降等病理变化,其中脾胃功能失常与该并发症的发生关系尤为密切。中医认为该病系脉络瘀阻、失于荣养所致,阴虚为本,燥热为标。
   在具体的治疗上除应针对临床表现外,更应培土养心,从脾论治,采用益气养阴、健脾补肾、活血化瘀等法。如采用益气养阴活血中药,能有效控制血糖,改善代谢,调节免疫以及直接保护自主神经。经实验和临床观察显示,中药组方可有效调节和帮助患者血糖控制,改善高血糖所致神经细胞水肿、变性及坏死,修复自主神经髓鞘的完整性和改善内分泌功能,充分显示出中药在治疗该病方面的优势。另外,采用针刺也可治疗自主神经病变,选内关、神门、三阴交等穴位,运用以心率变化为基础的自主神经功能试验指标,经针刺治疗后患者的静心率、呼吸差、乏氏指数反映自主神经功能的参数均有明显改善。
 
糖尿病人食疗方
 

  中医讲求食疗,糖尿病人除了在食物选择上应有所顾忌,少吃高糖、高脂的食物外,还可适当选择一些食疗方来调理身体。

  目的一:调理脾胃
  材料:淮山5g、茯苓5g、大枣5颗(没有蜜枣的高糖分,更适合糖尿病人)
  制法:炖盅炖煮
  分量:1人量
  加减:消化功能差时还可加党参5g、北芪10g
  进食频率:一周一次

  目的二:补肝肾
  材料:首乌5g、枸杞5g、龙眼肉5颗、乌鸡肉3两
  制法:炖盅炖煮
  分量:1人量
  进食频率:一周不超过一次

  目的三:补肺气、降口渴
  材料:银耳10g、去核雪梨半只、红枣5颗
  制法:炖盅炖煮
  分量:1人量
  进食频率:一周不超过一次

  目的四:益气活血
  材料:花旗参片5g、田七片5g
  制法:炖盅炖煮
  分量:1人量
  进食频率:一周不超过一次

  目的五:降血脂
  材料:黑木耳适量
  制法:日常炒菜时下一些
  进食频率:可每日食用

  目的六:消食导滞、降脂行气
  材料:山楂或陈皮适量
  制法:煮水
  注意:胃酸胃溃疡者少饮或饭后饮

 
糖尿病足的预防
 

  一、什么是糖尿病足
   糖尿病是由周围神经病变、微细管病变、大血管病变和不良的卫生诸多因素之间复杂的相互作用所导致的。糖尿病人常因足部感染引起足及下肢坏死,称为“糖尿病足”。表现为足部麻木,感觉迟钝、发冷、疼痛等。一旦发病,由于其治疗复杂,困难大,会面临截肢等后果。因此糖尿病足部病变是糖尿病最可怕的严重并发症之一。

  二、如何积极预防糖尿病足
   1.合理搭配饮食,控制糖、蛋白质的摄入量,避免加重糖尿病症状;
   2.控制吸烟,因为吸烟会加重动脉粥样硬化,可以引起小血管痉挛,加重下肢及足部缺血;
   3.加强功能锻炼,尤其是散步、游泳、骑自行车对促进足部血液循环有很大好处;
   4.不要穿太瘦、太窄、太尖的鞋子,因为那样会挤压您的足部,加重足部缺血;
   5.避免不必要的外伤,如:穿鞋前检查鞋击否有异物、隆起,避免刺伤和摩擦伤;不要穿凉鞋,更不能赤足行走,避免划伤、刺伤和切割伤;
   6.不要交叉盘腿,避免减少足部血液循环;
   7.当您的足部有感觉减弱或麻木时,不要长时间接触过热、过冷的物质,避免烫伤或冻伤;
   8.发现自己患有糖尿病时,要规律地应用控制血糖药物,使血糖降至正常。并时刻关爱您的足部。当出现足部皮肤颜色、温度觉、触觉等有异常改变时或一些细微的外伤时,请及时找专业医师诊治。

 
糖尿病运动治疗
 

  一糖尿病运动疗法的历史
   1中国是世界上最早提出糖尿病运动疗法的国家(公元610年)
   2Joslin在20世纪30年代提出“三驾马车”的治疗方案:饮食疗法、运动疗法和胰岛素疗法
   3IDF在WDD上强调“五驾马车”的观念(1995年),即糖尿病教育,运动治疗,饮食治疗,药物治疗和糖尿病监测

  二糖尿病运动疗法的目的
   1.对于心血管的作用:
   促进血液循环
   缓解轻中度高血压
   改善心肺功能,促进全身代谢
   2.减轻体重(特别是肥胖的2型糖尿病患者)提高胰岛素敏感性,减轻胰岛素抵抗改善脂代谢
   3.改善患者健康状况, 提高生活质量维持正常成人的体力和工作能力,保证儿童和青少年患者的正常生长发育

  三糖尿病运动疗法的基本作用原理
   1运动的即时反应
   肌糖原、肝糖原异生增加
   促使脂肪分解,FFA升高
   胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、皮质醇增加,使血糖升高
   促使胰岛素和肌细胞膜上的受体结合
   增加葡萄糖的转运
   增加外周组织对胰岛素的敏感性。
   2运动的慢性反应
   长期锻炼可以增加各种酶活性,改善肌细胞的氧化代谢能力
   己糖激酶活性增加35%
   琥珀酸脱氢酶活性增加75%
   糖原合成酶活性增加
   肌糖原贮存能力增加
   从而改善糖耐量。对肥胖的2型糖尿病患者,还可以减轻体重
   3运动锻炼对脂代谢的作用
   运动可降低CH,机制:
   提高卵磷脂-胆固醇转酰基酶的活性,促使胆固醇转化为胆固醇酯
   胆固醇酯容易和载脂蛋白结合而被转运,加速清除和排泄,减少胆固醇在动脉内膜的沉积
   长期规律运动,可使HDL增加,LDL减少
   4运动对胰岛素抵抗的作用
   增加肌细胞膜上胰岛素受体的数量,提高胰岛素与受体的结合力
   通过增加GLUT-4基因转录的过程,增加肌细胞GLUT-4含量
   提高肌细胞内糖原合成酶和氧化代谢酶的活性,使肌糖原的贮存能力和氧化代谢能力增强

  四糖尿病运动疗法的适应人群
   1轻中度2型糖尿病患者
   2肥胖的2型糖尿病患者-最为适合
   3稳定的1型糖尿病患者

  五 运动类型
   1有氧运动
   定义:需消耗氧的运动,多为大肌肉群运动
   效果:增加葡萄糖利用,动员脂肪,改善心肺功能
   常见的运动形式有:步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等
   2无氧运动
   定义:主要靠肌肉爆发力完成,不消耗氧或耗氧很少的运动
   效果:增加特定肌肉群的力量和容积,但携O2不足,乳酸生成增加,气促,肌肉酸痛
   常见的运动类型:举重或一百米赛跑、跳高、跳远
   此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处

  六运动疗法的方法和组成
   运动疗法包括3个步骤:
   准备活动:5-10分钟,为轻微运动。如步行
   运动进行:通常为低、中等强度的有氧运动,包括步行、慢跑、游泳、跳绳等
   运动后的放松活动:5-10分钟的慢走,自我按摩等。可促进血液回流,防止突然停止运动造成的肢体瘀血,回心血量下降,昏厥或心律失常

  七运动时间及频度
   可自10分钟开始,逐步延长至30-40分钟,其中可穿插必要的间歇时间,但达到靶心率的累计时间一般以20-30分钟为宜。运动时间和运动强度共同决定运动量,两者可协调配合
   每周锻炼3-4次为最适宜。若运动间歇超过3-4天,则效果及累积作用将减弱

  八运动的注意事项
   有规律
   强度由低开始
   如果进行激烈长时间运动,应监测血糖并注意调整胰岛素和口服降糖药用量
   如运动前血糖较低,应先加餐
   进餐后1-3小时进行运动
   运动减体重应缓慢进行,每周减重少于400g
   各种急性感染期
   心功能不全、严重心律失常,并且活动后加重
   严重糖尿病肾病
   糖尿病足
   严重的眼底病变
   新近发生的血栓
   血糖未得到较好控制(血糖>16.8mmol/L)
   酮症或酮症酸中毒
   选择适合自己的运动
   避免高强度运动
   高血压---不举重屏气
   周围血管病变---走---休息---走
   视网膜病变----不举重、不潜水、头不低于腰
   周围神经病变----避免过度伸展,不负重
   运动会引起食欲增加,消化功能增强,应注意饮食控制
   注意足部护理

  对于1型糖尿病患者的运动疗法:
   相当多的2型糖尿病患者一经确诊,往往以饮食及运动治疗为开始。而1型糖尿病患者首先应进行饮食及胰岛素治疗,待血糖控制稳定后再开始运动疗法
   每次运动尽量避免胰岛素作用高峰期
   胰岛素注射部位尽量避开将要进行运动的肢 体,避免胰岛素吸收过快
   注意监测血糖
   运动量较大时需额外补充食物

 
糖尿病足
 

  一、概述
   糖尿病足(diabetic foot)是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一。1999年,世界卫生组织(WH0)对糖尿病足的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。
据报道,全球约1.5亿糖尿病患者中15%以上将在其生活的某一时间发生足溃疡或坏疽。因糖尿病足造成的截肢者是非糖尿病患者的15倍,每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者,而后者85%以上是因足部溃疡恶化造成深部感染或坏疽所致。

  二、发病机制
   糖尿病足的病变基础是糖尿病病人的两大慢性并发症,即血管病变和神经病变。由于机体持续处于高血糖与蛋白质的非酶糖化状态,脂代谢紊乱,血液的高粘稠、高凝状态以及下肢循环的特点等诸多因素使糖尿病病人的下肢动脉容易发生血管病变,管壁增厚、管腔狭窄,同时微血管和微循环也有不同程度的障碍,下肢供血逐渐减少;而糖尿病性神经病变则会导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失及足部生物力学的改变等,使机体缺乏对足部的保护措施,从而极易引起机械的或温度的损伤,一旦受损后,上述的病理生理改变又使其不易修复,感染难以控制,最后发展成为足坏疽。

  三、临床表现
   根据糖尿病足部病变的性质,可分为湿性坏疽,干性坏疽和混合性坏疽三种临床类型。
   1.湿性坏疽 临床所见到的糖尿病足多为此种类型,约占糖尿病足的3/4。多因肢端循环及微循环障碍,常伴有周围神经病变,皮肤损伤感染化脓。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍,严重者常伴有全身不适,毒血症或败血症等临床表现。
   (1)湿性坏疽前期(高危足期):常见肢端供血正常或不足,局部浮肿,皮肤颜色紫绀,麻木,感觉迟钝或丧失,部分患者有疼痛,足背动脉搏动正常或减弱,常不能引起患者的注意。
   (2)湿性坏疽初期:常见皮肤水疱、血泡、烫伤或冻伤、鸡眼或胼胝等引起的皮肤浅表损伤或溃疡,分泌物较少。病灶多发生在足底、足背等部位。
   2.干性坏疽 糖尿病患者的足部干性坏疽较少,仅占足坏疽病人的1/20。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化,血管腔严重狭窄;或动脉血栓形成,致使血管腔阻塞,血流逐渐或骤然中断,但静脉血流仍然畅通,造成局部组织液减少,导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽,其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。较小动脉阻塞则坏疽面积较小,常形成灶性干性坏死,较大动脉阻塞则干性坏疽的面积较大,甚至整个肢端完全坏死。
   (1)干性坏疽前期(高危足期):常有肢端动脉供血不足,患者怕冷,皮肤温度下降,肢端皮肤干枯,麻木刺疼或感觉丧失。间歇跛行或休息疼,多呈持续性。
   (2)干性坏疽初期:常见皮肤苍白,血疱或水疱、冻伤等浅表干性痂皮。多发生在指趾末端或足跟部。
   (3)轻度干性坏疽:足趾末端或足跟皮肤局灶性干性坏死。
   (4)中度干性坏疽:少数足趾及足跟局部较大块干性坏死,已波及深部组织。
   (5)重度干性坏疽:全部足趾或部分足由紫绀色逐渐变灰褐色,继而变为黑色坏死,并逐渐与健康皮肤界限清楚。
   (6)极重度干性坏疽:足的大部或全部变黑坏死,呈木炭样尸干,部分患者有继发感染时,坏疽与健康组织之间有脓性分泌物。
   3.混合性坏疽 糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见。约占糖尿病足病人的1/6。因肢端某一部位动脉阻塞,血流不畅,引起干性坏疽,;而另一部分合并感染化脓。
   混合性坏疽的特点是:
   混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶,同时发生在同一个肢端的不同部位。混合坏疽患者一般病情较重,溃烂部位较多,面积较大,常涉及大部或全部手足。感染重时可有全身不适,体温及白细胞增高,毒血症或败血症发生。肢端干性坏疽时常并有其它部位血管栓塞,如脑血栓,冠心病等。

  四、诊断及治疗
   1.诊断方面
   (1)糖尿病足的诊断正确与否,取决于详细询问病史及各项检查的综合判断,尤其是对高危足的判断更为重要。患者的主诉往往提示病变的关键和检查的重点,比如,糖尿病患者主诉为双下肢行走无力、小腿腓肠肌胀疼,尤其是发生间歇性跛行,应高度警惕由动脉阻塞引起的下肢缺血。腓肠肌胀痛是动脉血管狭窄或堵塞的早期信号;股部或臀部疼痛,则提示病变可能是髂动脉或髂股动脉受阻。主诉间歇跛行而且行走距离日益缩短,甚至不能行走时称为静息痛,表明血管病变程度已经较为严重;病人主诉足部感觉异常或感觉减退/丧失,提示糖尿病性周围神经病变的存在。高危足的患者随时可能发生溃疡或坏疽。因此,诊断糖尿病足时,必须注意充分利用问、视、触、叩、量、听诊等传统的检查手段,结合实验室检查结果综合分析,早期发现病变。
   2.糖尿病足的预防性检查方面
   (1)神经检查:除了传统的温觉、痛觉、震动觉及神经传导速度(MCV,SCV,F波)测定以外,S—W尼龙丝(Simmes Wein steine monofilament)检查是目前国际通用的评价手段。使用不同直径的尼龙丝以一定的压力触压足部,判断接触部位有无感觉。对于那些对N05.07(压力10g)细丝无感觉的患者应视为保护性感觉丧失,应及时给以必要的预防治疗。
   (2)循环障碍检查:血压指数[踝肱比(APl)]和超声彩色多普勒检查是近年来开展的无创性、准确性较高的检查方法,已广泛应用于临床。除此之外,下列检查手段对早期发现循环障碍也有很大帮助:①经皮氧分压测定;②激光血流计;③核磁共振血管造影;④选择性血管造影
   (3)其他检查:
   ①足底压力测定:应用足底压力平板系统或鞋内压力分析系统测定足底异常压力分布区,早期发现足部的生物力学的改变;
   ②X线检查:可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病及动脉硬化,也可发现气性坏疽感染后肢端软组织变化。
   3.日常生活的预防方面
   足部皮肤护理和保养是预防糖尿病足的重要环节。在严格控制血糖和纠正不良代谢状态的基础上,注意足部卫生和避免足部外伤可以有效的防止糖尿病足的发生和发展。
   (1)皮肤的护理
   ①每晚用温水(不超过35度)和中性香皂洗净双脚,并用柔软的吸水性强的毛巾轻轻擦干,特别是足趾缝间要避免擦破,以防发生微小的皮肤损伤;
   ②擦干后涂上润滑油(润滑乳或营养霜),充分摩擦,以保持皮肤的柔软性,清除鳞屑,防止干裂,趾间不需涂擦。如果皮肤有压痛,可每周用75%的酒精擦一次;
   ③按摩足部时要从趾尖开始,逐步向上,这样有利于血液循环;
   ④若趾甲干脆,每晚可用中药硼砂(每升水用一汤匙,约15克),微温水将足浸泡30分,软化趾甲,然后用软布按摩足趾周围,保持趾甲周围的干燥清洁;⑤学会正确剪趾甲,不要把趾甲剪得过短,剪趾甲时必须顺横向剪直,可以用一个锉指甲用的小锉子将趾甲边缘锉圆滑;
   ⑥冬天要保持双脚温暖,可穿松软宽松的棉袜,千万不要用电热器或热水袋烘脚,以免烫伤皮肤。并避免穿不合脚的鞋袜和赤脚行走;
   ⑦有些外用药物刺激性太强,必须经医生同意方可足部涂用。
   (2)皮肤摩擦伤的护理
   ①及时检查和尽早发现足部是否有水疱、裂口及擦伤等。因为足部溃疡感染及坏疽都是从微小创伤引起的,一旦发现,应立即到医院就诊;
   ②保持足部皮肤完整清洁。脚上表皮擦破时,不要用指甲去撕,而应立刻用香皂、酒精等消毒清洁,再以消毒过的绷带包扎,不需敷用药膏。如果使用鞋垫,应选大小适中的鞋垫,以免皮肤磨损受伤。如有以下各种情形时,应立刻请医生诊治:瘀血、肿胀、发红、发热等;
   ③禁用刺激性消毒药水如碘酒等,必要时可用龙胆紫外搽;
   ④预防足部霉菌感染。每次洗脚或洗澡后,在趾间扑撒痱子粉,保持局部干燥。若已患足癣,可用克霉唑软膏,有继发感染的足癣病人应使用1:8000过锰酸钾溶液洗脚,每日1~2次,擦干后外用消炎药膏及纱布包裹,必要时应口服抗生素。
   (3)挑选一双合适的鞋
   ①买鞋时要先在纸上画出大小、并剪好鞋样以作为选鞋标准。因为糖尿病人多有周围神经病变而感觉迟钝,不能只凭感觉选鞋。
   ②选择布鞋为好,因为布鞋空气流通性能较好,可减轻足部出汗,引起足部皮肤过敏或感染的危险性也相应下降。
   ③避免穿高跟鞋宜穿平底鞋,由于高跟鞋可给足趾施加额外的压力,这样会影响血液循环,甚至造成挤压伤或水疱产生。
   ④鞋头不要太挤,要预留一定的宽度和长度,避免夹挤而影响末梢循环。⑤购置的新鞋,最初几天对易磨擦部位,放置一点棉花等,初穿时应先试穿半小时,看看是否有哪个部位皮肤已被磨红肿等,如果没有问题发生,可逐步增长穿着的时间。⑥经常检查鞋子的内部,注意有无粗边、裂痕或石子沙砾,应即时修补和清除。
   4.治疗方面
   糖尿病足是一种慢性、进行性、全身性疾病。它既有糖尿病内科临床表现,又有局部溃烂、感染等外科症状和体征,常在发生坏疽之前或同时伴有血管病变,神经病变,局部感染及其它相关心、脑、肾,眼底病变,肺部感染,酮症等急慢性并发症。因此,涉及到多学科检查、诊断与治疗。在治疗过程中应注意以下问题。
   基础治疗需要贯穿治疗整个过程的始终:主要内容包括控制糖尿病,改善微循环及血管再疏通,抗感染,纠正各种相关急慢性并发症和支持疗法。此阶段的治疗用药,需要贯穿治疗整个过程的始终。要处理好局部与整体的关系,忌只见局部伤口,忽略全身状态的作法。
   局部伤口不宜急于清创:在糖尿病足急性期,局部红肿热痛较为明显,但除急性化脓需切开引流外,不宜过分清创手术处理。以防止坏疽蔓延扩大。
   清除坏死组织时宜采用蚕食的方法:在基础治疗有明显效果后,患者一般情况好转,不良代谢状态得以纠正,糖尿病及全身和局部的感染得到控制,循环与微循环得以改善。此时足坏疽局部与健康组织界限比较清楚,可进入去腐阶段。此阶段重点是去腐,逐渐清除坏死组织,采取“蚕食”的方法;同时加大引流力度,为创面愈合创造条件。
   内外科治疗不宜偏废:外科血管重建手术及介入放射学治疗糖尿病足,是近年来的新手段之一,主要解决糖尿病大血管病变所引起的足部坏疽。但由于大部分糖尿病足坏疽是由于微小血管病变和神经病变所致,因此,仍要强调内外科综合治疗。根据病变程度和部位,选择合适的治疗方法。胰岛素的问世和广泛应用,糖尿病患者死于急性并发症如酮症酸中毒等已大大减少,糖尿病患者的寿命已大大延长。然而,长期高血糖导致的慢性并发症越来越严重地影响着糖尿病患者的健康,并且已成为糖尿病人死亡和残疾的主要原因。

 
糖尿病神经病变治疗进展
 

  内容摘要:
  糖尿病周围神经病变(diabetic peripheralneuropathy ,DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症,发生率达50%~60%。其发生与糖尿病病程有关,并随着年龄老化其发病率将逐年升高。病因主要是长期严重的高血糖及由此而导致的代谢障碍、微循环异常和自身免疫紊乱。糖尿病神经病变临床表现多种多样,一般末梢神经首先受累,对称性多发性神经病变及植物神经病变较常见,而且常为慢性进行性发展。该病早期的常见表现有肢体麻木、对称性下肢疼痛、刺痛甚至剧痛,部分患者出现单肢周围神经或脊神经分布区域剧烈疼痛。该病严重影响患者的生活质量,给患者带来巨大的痛苦,但目前临床上尚缺乏特异性治疗方法。故以控制饮食、严格控制血糖为预防和治疗糖尿病神经病变的根本措施,同时辅以针对病因的治疗。

  严格控制血糖
  长期高血糖状态导致一系列代谢紊乱,异常的代谢产物既可直接损伤神经,又可通过影响神经的营养和血供而损伤神经。其可能的发病机制为:①多元醇代谢通路的活性增高。该通路包括两个关键酶即醛糖还原酶和山梨醇脱氢酶,大量研究发现在糖尿病高渗状态下,醛糖还原酶活性大大提高,而此时山梨醇脱氢酶活性却降低,导致山梨醇在神经细胞内大量蓄积,使神经细胞内渗透压升高,细胞水肿变性坏死,同时山梨醇的合成将消耗合成肌醇所需的原料,使肌醇磷脂合成减少,最终导致Na+-K+-ATP酶活性降低,神经细胞去极化而传导速度减慢;且钠潴留还会导致细胞水肿、髓鞘肿胀、轴索分离和变性。②由于葡萄糖与肌醇结构相似,为同分异构体,故可竞争性抑制神经细胞肌醇的摄取,大量试验证明神经细胞内肌醇的减少在糖尿病神经病变的发生中起着重要作用。③长期高血糖可促进体内各种蛋白质尤其是长寿命的蛋白质发生非酶促糖基化作用,形成Shifft 碱,从而生成糖基化终末产物(advanced glycationproducts,AGEs)使组织结构功能改变,导致器官功能障碍。

  醛糖还原酶抑制剂
  随着对多元醇通路的认识深入,应用醛糖还原酶抑制剂防治糖尿病的慢性并发症受到广泛的关注。大量的动物实验表明,使用醛糖还原酶抑制剂可以降低神经细胞内山梨醇水平,恢复肌醇及Na+-K+-ATP 酶活性,明显改善神经传导速度及神经的形态学异常。但临床应用效果却不令人满意。Nicolucu等对醛糖还原酶抑制剂Tolrestat治疗糖尿病周围神经病的效果进行了Meta-分析。此Meta-分析纳入了三个随机对照试验,共738 人,全部入选者均为糖尿病周围感觉或运动神经病变患者。随机地分为试验组和对照组,试验组给予Tolrestat 200mg/d或400mg/d,对照组给予安慰剂,随访时间为24~52 周,其观察指标为运动神经传导速度的改善情况。Meta- 分析结果显示:与安慰剂对照组相比,Tolrestat 试验组神经传导速度进一步损伤的危险度明显降低。Tolrestat 是一种耐受性好、无严重副作用、疗效相对持久的ARI。但该研究的观察指标运动神经传导速度为中间指标,不是终点指标,而终点指标应该是以糖尿病足或生活质量等为判效指标Nakayama 等观察了epalrestat 对28 例亚临床或轻型糖尿病神经病变患者的疗效,随机地分为对照组(n=13)和试验组(n=15),试验组给予epalrestat150mg/d,随访时间为24 周。结果表明epalrestat对糖尿病神经病变的早期阶段有治疗效果。该试验的缺点为样本量较小,容易产生偏倚和误差。Hatta 等观察了5249 例糖尿病神经病变患者应用epalrestat 治疗的效果,结果表明epalrestat 对自发性疼痛、麻木、发冷等症状的改善率为75%,对运动及感觉神经传导速度和波幅的改善率为36%,副作用发生率为2.5%,但无严重不良反应。Daniele等发现Tolrestat能改善糖尿病神经病变的临床症状和提高神经传导速度,但与对照组相比,差异无统计意义。因此,目前对ARIs 的临床疗效尚有争议,故需要进一步的临床研究。糖基化产物抑制剂高血糖可导致细胞内和(或)细胞外蛋白糖基化,经化学结构重组生成糖基化终末产物,引起组织的结构功能障碍。有研究提出氨基胍(aminoguanidine)可以抑制糖基化终末产物生成,但不能从根本上抑制糖基化过程,其作用机制还不甚清楚。

  抗氧化剂
  研究表明糖尿病状态下,由于非酶糖基化及多元醇通路活性增强,引起自由基产生过多和(或)抗氧化作用障碍,因此自由基清除剂和抗氧化剂被用于糖尿病神经病变的治疗。试验证明硫辛酸是强效抗氧化剂,可激活丙酮酸脱氢酶,使磷酸肌酸/ 肌酸和ATP/ADP 之比恢复正常,清除自由基,再生抗氧化物质。Nagamatsu M等的动物实验发现一定剂量的α - 硫辛酸可改善神经血管功能、神经传导速度和神经血流量。Ziegler等进行了一个多中心、安慰剂对照、随机分配的临床试验,结果表明口服α-硫辛酸可以轻微改善心自主神经症状,但与安慰剂组相比,两组疗效无统计学差异,且未发现两组间不良反应有统计学差异,证明使用α-硫辛酸是安全的。但亦有相
反意见,Ruhnaut等观察发现与安慰剂对照组相比,α-硫辛酸可明显改善周围神经病变的临床症状(P<0.05),且无明显副作用,安全性好。Ametov等观察了α - 硫辛酸对120 例DPN 患者的症状总分(Tss,total sympton score)的改善情况,结果发现α - 硫辛酸组TSS 较治疗前平均改善5.7 分,安慰剂组TSS 平均改善1.8 分,两组相比差异有统计学意义(P<0.001)。同时发现α-硫辛酸可明显改善DPN患者的烧灼感、刀割样疼痛、刺痛和麻木等症状。动物实验表明1% 牛磺酸可以改善运动神经传导速度,部分增加混合神经血流量。应用1%牛磺酸6周后,发现运动神经传导速度和内膜营养血管的血流量明显改善,以及Na+-K+-ATP酶的活性明显恢复。由此可见,牛磺酸对糖尿病周围神经病变可能有一定防治作用。

  神经营养因子
  目前已发现了多种神经营养因子,包括神经生长因子(NGF)、神经营养肽、NT-3和胰岛素样生长因子(IGF)等,其中研究较多的为神经生长因子和胰岛素样生长因子。在用于治疗糖尿病周围神经病变的神经营养因子中,人重组神经生长因子(rhNGF)是唯一进行临床研究的神经营养因子,并已经开始进行第三阶段的临床试验。Apfel 等利用人重组神经生长因子进行第三阶段的临床随机双盲对照试验,共纳入1019例患者。此次研究未发现人重组神经生长因子(rhNGF)对治疗糖尿病神经病变有明显疗效,但其临床应用相对安全,且副作用少,偶尔出现注射部位的疼痛或疼痛过敏和其它疼痛症状。

 
糖尿病的饮食治疗
 

  一 饮食治疗的目的及原则
   目的
   通过平衡膳食,配合运动和药物治疗,将血糖控制在理想范围,达到全面代谢控制
   满足一般和特殊生理状态需要
   达到或维持成人的理想体重,保证充沛的体力
   确保儿童、青少年正常的生长发育
   满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要有效防治各种
   有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生
   通过合理的饮食改善整体的健康状况
   原则
   合理控制总热能,热能摄入量以达到或维持理想体重为宜
   平衡膳食,选择多样化、营养合理的食物
   放宽对主食类食物的限制,减少单糖及双糖的食物
   限制脂肪摄入量
   适量选择优质蛋白质
   增加膳食纤维摄入
   增加维生素、矿物质摄入
   提倡少食多餐,定时定量进餐

  二 合理控制总热量
   1热能平衡=摄入热能-消耗热能


营养素 来源 产热(kcal/g)
蛋白质 动植物 4
脂肪 油料、脂肪 9
碳水化合物 糖、单双多糖淀粉 4

  2制定合理的总热量
   以个人饮食习惯为基础,结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量
   成人:达到并维持理想体重
   儿童:营养平衡保证生长发育的需要
   简单估算理想体重
   标准体重(公斤)=身高(厘米)-105
   体重允许范围:标准体重 ± 10% BML:22kg/㎡
   肥胖:体重 >标准体重 20%
   消瘦:体重 >标准体重 20%(18%)
   饮食中的合理热量
劳动强度

消瘦千卡/公斤/天

正常千卡/公斤/天

肥胖千卡/公斤/天

卧床休息 20-25 15-20 15
轻度体力劳动者 35 25-30 20-25
中度体力劳动者 40 35 30
重度体力劳动者 40-45 40 35

  三 平衡膳食
   任何一种食物无法含有所有营养素,只有通过多种食物混合才能达到营养齐全
   食物品种多样化是获得全面营养的必要条件应做到:主食粗细粮搭配;副食荤素食搭配;
   勿挑食,勿偏食,每日应摄入四大类食品:谷薯类、菜果类、肉蛋类和油脂类。
   食物种类:
   主食类食品以碳水化合物为主
   碳水化合物
   糖分为单糖、双糖和糖醇
   单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快,使血糖升高明显;
   双糖主要指蔗糖、乳糖等;
   糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等,可以产生能量但不含其他营养物质
   淀粉为多糖,不会使血糖急剧增加,并且饱腹感强,应做为热量的主要来源
   主食类食品提供的热能占每日总热能的50-60%
   1放宽对主食的限制,减少单糖
   主食类食品以碳水化合物为主
   碳水化合物
   糖分为单糖、双糖和糖醇
   单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快,使血糖升高明显;
   双糖主要指蔗糖、乳糖等;
   糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等,可以产生能量但不含其他营养物质
   淀粉为多糖,不会使血糖急剧增加,并且饱腹感强,应做为热量的主要来源
   主食类食品提供的热能占每日总热能的50-60%
   2限制脂肪摄入
   脂肪市美味佳肴的创造者,不易产生饱腹感,因此常容易超量食用
   看得见的脂肪:各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮
   看不见的脂肪:肉、禽、鱼、奶制品、蛋中以及坚果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包
   过多摄入脂肪会产生过多的能量
   与心、脑血管疾病发生有关
   可能增加胰岛素抵抗,降低胰岛素敏感性,使血糖升高
   脂肪提供的热量应低于总热量的30%
   PUFA<10% SFA<7-10% MUFA提供剩余热量
   胆固醇摄入量< 300mg/dl
   3适量增加膳食纤维摄入
   膳食纤维也是多糖,由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量
   膳食纤维可分为
   可溶性纤维:燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物
   不溶性纤维:谷物的表皮(粗粮)、水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等
   膳食纤维的功效:延缓血糖、血脂吸收、保持大便畅通并减少饥饿感
   应增加每日膳食纤维的摄入:每日25-30g
   4增加维生素、矿物质的摄入
   B族维生素:粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜
   维生素C:新鲜蔬菜、水果
   钙质:牛奶、豆制品、海产品
   钠盐:限制在6-8g/天,如并发高血压应<5g/天
   铬:参与葡萄糖耐量因子的组成,菌菇类、牛肉、粗粮中较多
   锌:与胰岛素活性有关,常见于粗粮、豆制品、海产品、红肉中
   5多饮水,限制饮酒不要限制饮水,适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释
   限制饮酒
   酒中含的酒精热量很高,1g酒精产热7Kcal,不含其它营养素,并增加肝脏负担
   空腹饮酒易出现低血糖,尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时
   如果无法避免,也应尽量不饮白酒,而少量饮用酒精浓度低的啤酒、果酒
   避免空腹饮酒
   6坚持定时定量进餐,提倡少食多餐
   少量多餐既能保证营养充足,又可减轻胰腺负担,有利于控制好血糖
   建议每日至少3餐,注射胰岛素者4~5餐为宜,可预防低血糖发生
   定时定量进餐,与药物作用、运动时间保持一致,使血糖不会波动太大

  四 中国食品交换份
   食品交换份:将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似,不同类食物间所提供的热量也是相同的。

组别

类别

每份重量(克)

热量(千卡)

蛋白质(克)

脂肪(克)

碳水化合物

谷薯组

谷薯类

25

90

2.0

 

20.0

菜果组

蔬菜类

500

90

5.0

 

17.0

 

水果类

200

90

1.0

 

21.0

肉蛋组

大豆类

25

90

9.0

4.0

4.0

 

奶制类

160

90

5.0

5.0

6.0

 

肉蛋类

50

90

9.0

6.0

 

油脂类

硬果类

15

90

1.0

7.0

2.0

 

油脂类

10

90

 

10.0

 


  
   五糖尿病患者饮食误区及注意
   1糖尿病饮食治疗不是饥饿疗法
   糖尿病饮食首先是平衡膳食
   患者应维持标准体重,摄入和各自的标准体重及活动强度相一致的食量
   饥饿办法可能使自身的物质被消耗,导致体重下降,引起代谢紊乱。时间过长,会导致营养失衡,这样不利于糖尿病的控制,反而加重病情
   2糖尿病饮食不是多吃肉少吃饭
   糖尿病饮食首先是平衡膳食,各种营养素之间需保持一定的比例
   肉食品所含的脂肪和蛋白质同样也能升高血糖水平
   若碳水化合物不按照50-60%的比例摄入,将可能导致脂肪的过度分解,出现酮症,甚至发生酸中毒
   因此,糖尿病患者的主食量一般不宜少于150-200克
   3糖尿病饮食不是多吃素菜,少吃肉
   糖尿病饮食首先是平衡膳食,各种营养素之间需保持一定的比例
   由于肉食品摄入减少,势必使机体蛋白质不足,易导致患者抵抗力降低,更易发生感染
   缺少肉食品的食谱,由于没有脂肪的饱腹感,患者极易饥饿,这样不易坚持饮食治疗
   4糖尿病患者吃水果
   水果口感好,还能补充大量维生素、果酸和矿物质
   患者可以选择水果,但必须掌握时机以及数量
   血糖控制平稳时(餐后2小时血糖在180mg/dl以下),HbA1c(在7.5%以下)可以选用水果
   应将水果的热量计入每日总热能之内,选用时减去相应的碳水化合物的量
   吃水果最好在两餐之间做加餐用,既不至于血糖太高,又能防止低血糖发生
   水果中西瓜、苹果、梨、桔子等含糖量相对较低;而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高
  
   六成功的饮食治疗
   平衡饮食、运动及药物治疗
   始终如一地控制总热能
   尽其所能享受生活的乐趣
   与个人文化背景、饮食习惯、个人爱好相吻合,便于长期坚持
   医生、营养师、护士、患者、家属携手共进
 
糖尿病的诊断与分型
 

  一 定义:
   糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或∕和胰岛素作用障碍,导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织,特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻。
   (1)多基因遗传与环境因素相互作用的常见的慢性代谢病
   (2)胰岛素绝对或相对不足,或靶细胞对胰岛素敏感性降低 (受体或受体后缺陷)
   (3)糖、脂肪、蛋白三大代谢紊乱和继发水电解质代谢紊乱,特别 是葡萄糖代谢的紊乱
   (4)共同标志----高血糖
   (5)严重并发症:是致死、致残的主要原因
   (6)慢性并发症:心、脑、大血管、肾、视网膜、神经病变
   (7)急性并发症:酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒

  二 糖尿病诊断标准:
   1有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者空腹血浆葡萄糖浓度≥ 126mg/dl(7.0mmol/L)或 者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L)需要在另一天对上述结果进行核实
   2诊断是应注意:
   (1)除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状,否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准
   (2)血糖为静脉血浆葡萄糖
   (3)随机是指任何时候,无须考虑与进餐的关系
   (4)空腹指无能量摄入至少8小时
   (5)随机血糖不能用于诊断IGT 和IFG
   (6)诊断标准应在非应激状态(感染、创伤、手术等)下进行
   (7)尿糖测定不能用于诊断

  三 糖尿病分型:
   I、1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性
   II、2型糖尿病
   III、其他特异型
   A. b细胞功能基因缺陷
   B. 胰岛素作用的基因异常
   C. 胰腺外分泌疾病
   D. 内分泌疾病
   E. 药物或化学制剂所致的糖尿病
   F. 感染
   G. 非常见的免疫介导的糖尿病
   H. 并有糖尿病的其他遗传综合征
   IV、妊娠糖尿病
   新分型包括临床阶段及病因分型两方面
   (1)临床阶段分型
   指无论病因类型,在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段:
   正常血糖
   高血糖阶段——IGT及(或)IFG;糖尿病
   糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一阶段。
   (2)病因分型
   根据目前对糖尿病病因的认识,将糖尿病进行病因归类。新分型将糖尿病分为四大类
   其中1型又分两个亚型;其他特殊类型分8个亚型
   与以往不同之处:
   1、取消IDDM/NIDDM
   2、以1型、2型代替I型、II型
   3、取消营养不良相关糖尿病(MRDM)
   4、取消以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型
   5、保留妊娠糖尿病但含义不同
   1 1型糖尿病 (胰岛b细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)
   免疫性
   特发性
   (1)HLA基因-DQA、DQB、DQR位点的某些等位基因或其
   组成的单倍体型频率增高或减少
   (2)体液中存在针对胰岛b细胞的单株抗体
   (3)易伴随其他自身免疫病,如Graves病、桥本甲状腺炎及阿迪森病
   (4)多发生于青少年,但可发生于任何年龄
   (5)很少肥胖,但肥胖并不能排除本病的可能性
   2 2型糖尿病
   占我国糖尿病群体中大部分,是分类中定义上最不明确的一个类型。2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌缺陷;或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗,提示2型糖尿病仍是一种异质情况,今后仍可能有患者陆续从2型范围中分出归入其他类型。2型糖尿病多于成年尤其是40岁以上起病,多数起病缓慢,半数以上发病时无明显症状,由健康普查发现患者可伴全身肥胖及体脂分布异常(腹型肥胖)。常有家族史,但遗传因素参与的方式及性质复杂,尚需研究
   3妊娠糖尿病
   指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常,不包括妊娠前已知的糖尿病患者(糖尿病合并妊娠)。妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病,只是在妊娠中显现而已,所以要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认。
   妊娠糖尿病的筛查和诊断

血浆葡萄糖 50g筛查试验 100g筛查试验
空腹 --

105mg/dl(5.8mmol/L)

1-小时 140mg/dl(7.8mmol/L) 190mg/dl(10.6mmol/L)
2-小时 -- 165mg/dl(9.2mmol/L)
3-小时 -- 145mg/dl(8.1mmol/L)

  24-28周孕妇需进行50g葡萄糖筛查试验1小时>7.8mmoL/L者应进行100g葡萄糖诊断试验
   在100g葡萄糖诊断试验中,4次血糖测定值只要有任意2个或2个以上≥以上标准即可诊断
   对于年龄<25岁,体重正常,无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇,无须常规筛查,对于年龄≥25岁或虽<25岁但有肥胖、一级亲属中有糖尿病或高危种群的孕妇,必须在怀孕24-28周进行筛查。

糖尿病口服降糖药治疗
 

  一分类
   1磺脲类药物如优降糖
   2非磺脲类促胰岛素分泌剂如诺和龙
   3双胍类药物如二甲双胍
   4胰岛素增敏剂如罗格列酮
   5葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖

  二 适应症
   1用于治疗2型糖尿病经饮食控制和运动治疗,血糖控制仍不满意者
   2 2型糖尿病患者出现某些情况时宜采用胰岛素治疗

  三 服用时间
   1第3代磺脲类:格列美脲,早餐前服用,每日一次。
   2双胍类:在餐前、餐中、餐后服用都可以,在餐中服对胃肠道刺激小,不影响药物吸收。
   3噻唑烷二酮类 (胰岛素增敏剂):空腹服用,每日一次。
   4瑞格列奈:进餐服药,不进餐不服药。

  四 药物的调整
   调整的依据:是否严格饮食控制与运动;是否按时服药;根据监测血糖谱、糖化血红蛋白水平。调整的时间:1月~2月

  五 分类介绍
   1磺脲类
   (1)作用机制: 磺脲类药物与胰岛B细胞膜的药物受体结合,促使胰岛素分泌。此外,磺脲类药物尚可改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性。
   第一代磺脲类
   甲磺丁脲
   氯磺丙脲
   第二代磺脲类
   格列苯脲(优降糖)
   格列奇特(达美康)
   格列吡嗪(美吡达)
   格列喹酮(糖适平)
   第三代磺脲类:
   格列美脲(亚莫利、伊瑞)
   (2)适应症
   胰腺β细胞仍旧有功能—胰腺仍能分泌足够的胰岛素
   在18岁以后被诊断为2型糖尿病的患者
   新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者
   能够规律进食不会忘记进餐的2型糖尿病患者,并且对饮食治疗掌握较好的患者
   不需要胰岛素治疗的糖尿病患者
   肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、α糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受
   (3)不良反应
   低血糖
   胃肠道反应小
   肝肾功能不全的病人慎用
   少数病人发生皮疹、多形性红斑
   水肿
   2二甲双胍
   (1)作用机制
   改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性
   减少肠道葡萄糖吸收。
   抑制肝脏糖原异生。
   增加外周组织无氧酵解
   甲双胍的不良反应和禁忌症
   消化道反应
   恶心,呕吐
   腹胀,腹泻
   腹痛、反酸
   乳酸性酸中毒
   肾功能不全
   肝功能不全
   心功能不全
   3胰岛素增敏剂
   (1)作用机制:格列酮类药物主要作用于脂肪细胞,也作用于骨骼肌和其它胰岛素敏感组织,通过受体而起作用。
   (2)副作用
   主要副作用是水肿、体重增加
   肝功能不全者禁用
   育龄期妇女注意避孕
   低血糖较少发生
   贫血与红细胞减少
   4 a-糖苷酶抑制剂
   (1)作用机制:α-葡萄糖苷酶抑制剂可抑制α-葡萄糖苷酶,使单糖的形成速度减慢,从而明显延缓碳水化合物在消化道的吸收速度,从而降低餐后血糖。
   不良反应:主要为腹胀、排气增多,偶有腹泻、腹痛

 
糖尿病中医治疗适应症
 

  中医药治疗具有许多明显的优点,如改善症状明显,方便易行,无明显毒副作用,价格适中等,甚至在西医在一筹莫展的情况下都可能发挥良好作用,但在降低血糖方面表现不如西药出色。我们应当认识到每种治疗方法都有其局限性,都有一定的适应范围,不论病情轻重,单纯甚至盲目地追求一种治疗方法都不会收到最佳的效果,有时还会耽误治疗,带来不良后果。因此,专家一致认为,中西医联手,“降”、“调”结合才能优势互补。糖尿病五种情况最适合中医药治疗
   1. 糖尿病前期
   糖耐量异常的患者一部分会长期保持糖耐量异常状态,一部分会逐渐恢复正常,还有一部分会逐渐发展成为糖尿病。我国每年有大约10%左右的糖耐量异常的患者进展为糖尿病。糖耐量异常进展为糖尿病之前称为“糖尿病前期”,虽然还不是糖尿病,但同样存在高血糖损害和慢性并发症逐渐发生的可能性。对这部分人群,在认真进行饮食管理与运动治疗的基础上,使用中药调理,可以对血糖和血脂进行有效干预,可以降低50%的糖尿病的发生率。
   2. 轻中度2型糖尿病
   临床上时常可以见到轻中度的2型糖尿病患者,尤其是血糖不太高的老年患者,在饮食和运动的基础上可以单纯应用中医药治疗,就可以将血糖控制在满意的范围。
   3. 血糖控制良好但症状缓解不明显
   临床上常常可以见到经过综合治疗后血糖控制良好的患者仍然存在一些症状,如口干又不想喝水,疲乏无力,体弱多汗等气阴两虚的表现,西医没有更好的治疗方法,这时可以充分发挥中医的优势,可采用益气养阴、填补肝肾、清热利湿等对症治疗的方法取得良好疗效。
   4. 协助降低血糖减少西药的剂量
   西药降糖的疗效肯定,但存在不同程度的不良反应。有些患者为了将血糖控制在合理的范围内,使用的西药剂量比较大,而长期大剂量的使用西药必然给身体带来一定的损害。这时如果加用中药治疗,在方药合理的情况下可以逐渐减少西药的使用剂量,协助平稳降糖。
   5. 预防和治疗早期慢性并发症
   糖尿病慢性并发症常见有肾病、眼底疾病和神经系统疾病等,发病机制尚未完全明了,目前西医还缺乏切实有效的防治措施,在综合治疗血糖控制良好的基础上配合中医辨证论治,可取得良好效果。实验证实,西药加中药可以明显降低糖尿病并发症的发生率。如采用补肾固摄等方法治疗,可以使患者尿蛋白排出减少,保护肾功能,减少糖尿病肾病的发生率;在糖尿病视网膜病变早期采用补益肝肾、活血通脉等方法治疗,可以促进眼底出血渗出的吸收,提高患者的视力,延缓其发展;采用补益肝肾、舒筋通脉的方法治疗,能够明显缓解肢体凉、麻、痛的神经病变症状。

  中医专家对糖尿病治疗的三个提醒
   1. 不要擅自停、减西药
   临床和实验研究证实部分中药确实存在一定的降糖作用,但降糖的强度和西药是无法相比的。所以不能在使用中药后擅自停用或减用西药。正确的方法是,在服用西药的基础上加用中药2~4周后,根据血糖的监测情况考虑是否减少西药的用量。有一些糖尿病患者因为看中医服用中药后,而自行停用西药,导致血糖升高,影响了病情的控制,这是非常可惜的事情。另外,临床上确实可以看到在使用中药后逐渐减少最终可以停用西药的病例,但以老年糖尿病患者居多,本身血糖也不太高,而且是在长年坚持饮食控制和运动疗法的基础上,并不是单独使用中药治疗的结果。(中药和西药的服药时间要间隔30分钟以上。)
   2. 不要擅自使用偏方和验方
   中医药治疗糖尿病历史悠久,积累了丰富的临床经验,有许多行之有效的方药至今还在临床广泛使用,同时在民间还流传着大量用于治疗糖尿病的偏方和验方。对此,专家认为,有一些方药确实有一定效果,但效果绝对没有传说中那么神奇;有一些方药根本就没有经过临床大量使用,只是自行标榜为“验方”,疗效非常没有保障;还有一些方药含有剧毒成分,使用起来非常危险。由于生命只有一次,广大患者切不可抱着侥幸心理,“以身试药”,以免发生危险、造成悲剧。因此,专家建议,不要擅自使用中医方药,应该在糖尿病治疗经验丰富的中医师的评估、指导下使用。
   3. 不要盲目崇拜或者排斥中医药
   中医在糖尿病治疗上有很丰富的治疗经验和方法,但是中医药只是治疗疾病的一种方法,也有自身的局限性,因此不要过于盲目的迷信中医中药,更不能在绝望的时候把中医药当成“最后的一根救命稻草”,心存不切实际的幻想。另外,中医由于其独特的医疗理论和思维方法,常常不被人理解和接受,有时会被人污蔑为“伪科学”,与巫医巫术划等号,这显然也是不公平的。用一颗平常心实事求是的看待中医药,是比较冷静、理性的方法。不论是中医还是西医,治疗的最终目的都是为了给广大患者减轻痛苦,恢复健康,因此,不存在中医西医谁好谁不好的问题,也不存在谁强谁弱的问题。

 
合理使用胰岛素泵
 

  胰岛素泵可按照带泵患者进餐、运动、夜间等不同时间段,模拟正常人的胰岛素分泌模式而给注胰岛素。
  胰岛素在糖尿病治疗中占据十分重要的位置。胰岛素的使用途径除现在正研究之中的鼻吸、口服法之外,最常用的是分次皮下注射法。从长期的临床实践中获知,部分患者虽经综合治疗包括每天注射胰岛素3~4次,但仍不能使血糖达到理想水平,于是应运产生了胰岛素泵。胰岛素泵可按照带泵患者进餐、运动、夜间等不同时间段,模拟正常人的胰岛素分泌模式而给注胰岛素,可以达到了较为理想的血糖控制效果。

  使用胰岛素泵,我们体会有如下好处:
  1.能使患者的血糖迅速达到理想水平,快者使用当天即达期望水平,并易于维持。
  2. 减少胰岛素注射痛苦,方便携带,改善了患者的生活质量。
  3. 节省胰岛素用量。据初步统计,用胰岛素泵比常规皮下注射方法减少胰岛素用量约15%。原因之一是用泵者能克服“黎明”现象,很好地控制上午血糖,继而促使下午、夜间血糖都较易于控制。胰岛素用量减少,是其连锁效应。
  4. 安全、方便。停用泵改换常规疗法或常规疗法改用泵治疗都容易实行。
  要正确使用胰岛素泵,充分发挥其效能,关键是要很好地了解胰岛素泵的功能,具备糖尿病相关知识。安装前,由医师进行详细的操作指导。平时要勤查血糖,并根据当时的血糖水平及时调整基础用量与餐前用量。
  既要使血糖控制得好,又不发生低血糖,首先是警惕夜间低血糖,不要把夜间的基础档定高了,特别是中老年和有心、脑血管病的患者更要做到这点,遵守血糖“宁高勿低”的原则。还要注意加强对泵的保护,防止受潮、受损。每日观察穿刺部位,注意防止感染。

  胰岛素泵的适应证很广泛
  尤其适用于1型糖尿病患者、妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者及2型糖尿病患者出现下列情况时:如口服降糖药无效、急性并发症期、存在难以控制的高血糖及反复高血糖与低血糖交替现象、外科手术期等。但对于存在胰岛素严重抵抗者,最好在经过其他治疗克服了胰岛素抵抗之后,再启用胰岛素泵较为合适。因为严重胰岛素抵抗者所用胰岛素量往往很大,因此使用胰岛素泵不经济。
  胰岛素泵不适于以下人群
  智力障碍者、失聪者和双目失明者。有上述三种情况者若用胰岛素泵,则身旁需有人陪护,以便及时发现并处理警报、排除机器故障、及时处置低血糖。小儿糖尿病患者用胰岛素泵则须处在成人的严密监管下。
  最后要强调的是,即使使用胰岛素泵,仍不要放松饮食疗法、运动疗法等综合治疗,以使糖尿病达到最佳控制。

 
Graves病
 

  Graves病(简称GD)又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病,是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病,与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病(AITD),有显著的遗传倾向,起病多较缓慢

  常见症状:
   1.高代谢症状
   常有疲乏无力、不耐热、多汗,皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热(危象时可有高热)等;TH促进肠道糖的吸收,加速糖的氧化、利用和肝糖分解,可致糖耐量异常或使糖尿病加重;蛋白质代谢加速致负氮平衡、体重下降;骨骼代谢和骨胶原更新加速、尿钙磷、羟脯氨酸等排出量增高。
   2.甲状腺肿
   呈弥漫性对称性肿大,质软,吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称或肿大不明显。由于甲状腺的血流量增多,故在上、下叶外侧可听到血管杂音(为连续性或以收缩期为主的吹风样杂音),可触及震颤(以腺体上部较明显)。杂音明显时可在整个甲状腺区听到,杂音和震颤为本病的较特异性体征,有重要诊断意义。
   3.眼部表现
   大致分两种类型。一类为非浸润性眼病,主要系交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致;另一类为浸润性眼病,表现为眶内和球后组织容积增加、淋巴细胞浸润、水肿和突眼。
   (1)非浸润性突眼:非浸润性突眼的眼征主要有:
   ①上眼睑挛缩;②眼裂增宽(Dalrymple征);③上眼睑移动滞缓(vonGraefe征):眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动,可在角膜上缘看到白色巩膜;④瞬目减少和凝视;⑤惊恐眼神;⑥向上看时,前额皮肤不能皱起(Joffroy征);⑦两眼内聚减退或不能(Mobius征)。眼部的体征还有很多,可根据需要尽量作多项试验,因为有些试验可为阴性,而另一些试验则为阳性。
   (2)浸润性突眼:患者有明显的自觉症状,如畏光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、异物感等。检查可发现视野缩小,斜视,眼球活动受限,甚至固定。眼球明显突出,突眼度一般在22mm以上,两侧可不对称。由于眼球明显突出,眼睛不能闭合,结膜,角膜外露而引起充血、水肿,角膜溃疡等。重者可出现全眼球炎、甚至失明。少数患者的突眼可不明显,但有明显畏光、流泪、复视、结膜充血水肿及眼球活动障碍。
   4.精神神经系统
   患者易激动,精神过敏,伸舌或双手向前平举时有细震颤,伴多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等。有时出现幻觉,甚而亚躁狂症;但也有寡言、抑郁者,以老年人多见。腱反射活跃,反射恢复时间缩短。
   5.心血管系统
   心动过速多为持续性(心率90~120次/分),睡眠和休息时有所降低,但仍高于正常。心搏增强,心尖部第一心音亢进,常有收缩期杂音,偶在心尖部可听到舒张期杂音。
   收缩压升高,舒张压下降和脉压增大为甲亢的特征性表现之一。甲亢性心脏病表现为明显心律失常,心脏扩大和心力衰竭。多见于老年甲亢和病史较久未能良好控制者。在过量TH的长期作用下,心肌肥厚导致高心输出量性心脏病。其特点为甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。
   6.消化系统
   多数表现为食欲亢进,少数出现厌食,甚至恶病质。由于过多TH的作用,肠蠕动增加,大便溏稀,次数增加,甚至呈顽固性腹泻。少数可出现肝功能异常,转氨酶升高甚或黄疸。
   7.血液系统
   周围血白细胞总数偏低、淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多,有时可出现皮肤紫癜。营养不良和铁利用障碍可引起贫血。
   8.运动系统
   主要表现为肌肉软弱无力,可伴骨密度(BMD)降低。
   9.生殖系统
   女性患者常有月经稀少,周期延长,甚至闭经。男性可出现阳痿,偶见乳腺发育。
   10.皮肤、毛发及肢端表现
   皮肤光滑细腻,缺少皱纹,触之温暖湿润,颜面潮红,部分患者面部和颈部可呈红斑样改变,触之退色,尤以男性多见。部分患者色素减退,出现白癜风、毛发脱落或斑秃。
   约5%患者有典型的对称性皮肤损害,常与浸润性突眼同时或先后发生,有时不伴甲亢症状。多见于小腿胫前下1/3处,称为胫前粘液性水肿,是本病的特异性表现之一。
   粘液性水肿性皮肤损害也可见于足背和膝部、面部、上肢,甚至头部。初起时呈暗紫红色皮损。皮肤粗厚,以后呈片状或结节状叠起,最后呈树皮状,可伴继发感染和色素沉着。少数尚可见到指端软组织肿胀,呈杵状,掌指骨骨膜下新骨形成(肥皂泡样),以及指或趾甲的邻近游离缘和甲床分离,称为指端粗厚症,亦为GD的特征性表现之一。
   11.甲亢危象
   系本病严重表现,可危及生命。主要诱因为精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分等。早期表现为原有症状的加剧,伴中等发热、体重锐减、恶心、呕吐,以后发热可达40℃或更高,心率常在160次/分以上,伴大汗、腹痛、腹泻,甚而谵妄、昏迷。死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿及严重水、电解质代谢紊乱。
   12.淡漠型甲亢
   其特点为:①发病隐匿;②临床表现不典型,常以某一系统的表现为突出(尤其是心血管和胃肠道症状),心动过速少见。由于年迈伴有其他心脏病,不少患者合并心绞痛、心律失常、心力衰竭,甚至心肌梗死;或食欲减退伴顽固性腹泻;③眼病和高代谢症状少见,甲状腺常不肿大,但甲状腺结节多见;④全身症状较重,呈恶病质,抑郁淡漠,有时神志模糊,甚至昏迷;⑤血清TT3可正常,FT3、FT4常增高,TSH下降或测不出。
   13.妊娠期甲亢妊娠
   通过以下几个方面影响甲状腺功能:①肾脏对碘的清除率增加,碘的需要量增加;②胎儿需要的TH与碘增加;③血清TBG升高,引起TT3、TT4水平升高;④高浓度的HCG具有刺激甲状腺活性,使T3、T4分泌增多;⑤甲状腺自身免疫稳定功能在产后失代偿可导致产后甲状腺炎。

  GRAVES病的诊断:
   (一)功能诊断
   典型病例经详细询问病史,依靠临床表现即可诊断。不典型病例(尤其是小儿、老年或伴有其他疾病的轻型甲亢或亚临床型甲亢病例)易被误诊或漏诊。在临床上,遇有不明原因的体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢可能;对疗效不满意的糖尿病、结核病、心衰、冠心病、肝病等,也要排除合并甲亢的可能性。不典型甲亢的确诊有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查。血FT3、FT4(或TT3、TT4)增高及sTSH降低(<0.1mU/L)者符合甲亢;仅FT3或TT3增高而FT4、TT4正常可考虑为T3型甲亢;仅有FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者为T4型甲亢;血TSH降低,FT3、FT4正常,符合亚临床型甲亢。
   (二)病因
   诊断先排除其他原因所致的甲亢。结合病人有眼征、弥漫性甲状腺肿、血TSAb阳性等,可诊断为GD。有结节者须与自主性高功能甲状腺结节、多结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、甲状腺癌等相鉴别。多结节毒性甲状腺肿和毒性腺瘤患者一般无突眼,甲亢症状较轻,甲状腺扫描为“热”结节,结节外甲状腺组织的摄碘功能受抑制。亚急性甲状腺炎伴甲亢者,甲状腺摄I率减低。慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢者,血中TPOAb和TgAb阳性。HHG患者的血HCG显著升高。碘甲亢者有过量碘摄入史,甲状腺摄I率降低,可有T4、rT3升高而T3不高的表现。
   (三)鉴别诊断
   1.与其他甲亢的鉴别
   主要应与结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性甲状腺腺瘤、碘甲亢、甲状腺癌伴甲亢及TH不敏感综合征等鉴别,亦应注意与亚急性甲状腺炎、慢性甲状腺炎、一过性甲亢的鉴别。亚临床型甲亢其特点是血T3、T4正常,TSH降低,但要与非甲状腺性躯体疾病等所致的TSH降低鉴别。
   2.与非甲亢疾病的鉴别
   (1)单纯性甲状腺肿:甲状腺肿大,无甲亢症状与体征。甲状腺摄I率可增高,但高峰不前移,T3抑制试验可被抑制。血T4、T3、TSH和TRH兴奋试验正常。
   (2)更年期综合征:更年期妇女有情绪不稳,烦躁失眠、阵发潮热、出汗等症状,但发作过后可有怕冷。甲状腺不大,甲状腺功能正常。
   (3)单侧突眼:需注意与眶内肿瘤、炎性假瘤等鉴别,眼球后超声检查或CT可明确诊断。
   (4)抑郁症:老年人甲亢多为隐匿起病,表现为体虚乏力、精神忧郁、表情淡漠,原因不明的消瘦、食欲不振,恶心、呕吐等表现,与抑郁症相类似。甲状腺功能测定可资鉴别。
   (5)糖尿病:糖尿病的“三多一少”症状与甲亢的多食、易饥相似,少数甲亢病人可出现糖耐量低减、尿糖或餐后血糖轻度增高。糖尿病人亦可出现高代谢症状,但病人无心慌、怕热、烦躁等症状,甲状腺功能正常。
   (6)心血管系统疾病:老年甲亢的症状不典型,常以心脏症状为主,如充血性心力衰竭或顽固性心房纤颤,易被误诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病或高血压病。年轻患者出现心律失常尚需注意与风湿性心脏瓣膜病相鉴别。甲亢引起的心衰、房颤对地高辛治疗不敏感,降压治疗效果欠佳者须注意排除甲亢。
   (7)消化系统疾病:甲亢可致肠蠕动加快,消化吸收不良,大便次数增多;有些病人消化道症状明显,可有恶心、呕吐,甚至出现恶病质;凡此均易误诊为慢性结肠炎或结肠癌。鉴别有困难时,应在排除消化道器质性病变的同时进行甲状腺功能检测。
   (8)其他:以消瘦、低热为主要表现者,应注意与结核、癌症相鉴别。有些甲亢患者表现为严重的肌萎缩,应注意与原发性肌病鉴别。

  GRAVES病的治疗
   1药物治疗:如他巴唑、丙基巯氧嘧啶等
   2手术治疗
   3核素治疗

 
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护士站 0512-56380521
医生办 0512-56380522
主任室 0512-56380523
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